ANALGÉSICOS/ANTIINFLAMATORIOS

Conclusiones y recomendaciones sobre el uso de analgésicos y antiinflamatorios.

En los últimos años han surgido varias controversias referente al uso de dos grupos de fármacos ampliamente utilizados en nuestro medio como son antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los opiáceos.
 
De la literatura consultada : notas de la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS), recomendaciones de expertos y otros artículos científicos se pueden extraer una serie de conclusiones y recomendaciones:
 
  • Fiebre y procesos respiratorios de vías altas deberían tratarse de inicio con paracetamol.
  • Antes de prescribir un AINE se recomienda valorar otras alternativas (paracetamol, medidas no farmacológicas etc.)
  • Al prescribir un AINE, especialmente en procesos crónicos,  se debe valorar conjuntamente la eficacia y el perfil de riesgo, enfocado principalmente a los efectos cardiovasculares y gastrointestinales.
  • El riesgo cardiovascular aumenta con la dosis, la frecuencia, la duración y los factores de riesgo del paciente. Los riesgos cardiovasculares de los COXIB (celecoxibâ&) son similares al diclofenaco y mayores que ibuprofeno y naproxeno, que sería los AINE de elección por seguridad cardiovascular. 
  • La AEMPS recomienda no utilizar diclofenaco en pacientes con patología cardiovascular grave (insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular).
  • Hay evidencia de que los COXIB tienen el mismo riego de ocasionar sangrado gastrointestinal que los AINE no selectivos, por lo que si hay indicación de gastroprotección se ha de de indicar un IBP. Ibuprofeno, probablemente, es el menos gastrolesivo.
  • Actualmente las recomendaciones sobre ibuprofeno apuntan a dosis medias (1200mg/día). A dosis más altas la potencial seguridad del mismo disminuye.
  • No se recomienda la prescripción sistemática de antiulcerosos en pacientes con tratamiento con AINE sin factores de riesgo de complicaciones gastroduodenales. No hay consenso en indicación de gastroprotección en pacientes de bajo riesgo y tratamiento crónico.
  • Valorar cuidadosamente el uso de opiáceos en dolor crónico, teniendo en cuenta que el aumento de la dosis en estos casos puede no correlacionarse  linealmente con el efecto analgésico y si puede comportar la aparición de efectos secundarios. 
  • La morfina oral es el tratamiento de referencia cuando hay que incorporar un opiáceo al tratamiento del dolor crónico no oncológico.
  • En el tratamiento de dolor neuropático se recomiendan en primera línea anticonvulsivantes (pregabalina y gabapentina) y duloxetina, en segunda línea tramadol y opioides de liberación retardada  y como  tercera línea de tratamiento otros fármacos como tapentadol, lidocaína tópica (indicación aprobada solo en neuralgia post-herpética) y capsaicina 
  • Fentanilo intranasal y bucal solo está autorizado en ficha técnica para el tratamiento de dolor irruptivo en pacientes con cáncer, y es una opción controvertida  en pacientes  no oncológicos. La AEMPS recomienda respetar las condiciones autorizadas para minimizar el riesgo de abuso y/o dependencia. 
  • A tener en cuenta: aunque que las presentaciones de fentanilo intranasal Pecfent® e Instanyl® comparten la misma forma farmacéutica y la misma dosis, existen diferencias en cuanto a la farmacocinética, por lo que la sustitución de uno por otro, debe hacerse de forma controlada ajustando la dosis si es necesario.
 
Bibliografía
  • McGettigan P, Henry D (2011) Cardiovascular Risk with Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs: Systematic Review of Population-Based Controlled Observational Studies. PLoS Med 8(9): e1001098. doi:10.1371/journal.pmed.1001098
  • AEMPS. Nota informativa. 19 de marzo de 2013: Posible confusión  en la prescripción y dispensación de los medicamentos Instanyl® y Pecfent®
  • AEMPS. Nota informativa. 17 de junio de 2013: Diclofenaco y riesgo cardiovascular: restricciones de uso.
  • AEMPS. Nota informativa. 21 de febrero de 2018. Fentanilo de liberación inmediata: importancia de respetar las condiciones de uso autorizadas.
  • http://grupdelmedicament.blogspot.com.es/2013/07/eleccion-de-antiinflamatorios-no.html
  • De Moulin, A Boulanger, AJ Clark, et al. Pharmacological management of chronic neuropathic pain: Revised consensus statement from the Canadian Pain Society. Pain Res Manag 2014;19(6):328-335.
  • Dolor crónico no oncológico: tratamiento farmacológico. Bol Ter Andal 2015; 30(4). http://dx.doi.org/10.11119/BTA2015-30-04
  • WHO analgesic ladder: a good concept gone astray.BMJ 2016; 352 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i20 (Published 06 January 2016)
  • No prescribir de forma sistemática protección gástrica con inhibidores de la bomba de protones (IBP) a los pacientes que consumen AINE que no presentan un riesgo aumentado de sangrado. Doc 33. Recomendaciones âNo hacerâ. Barcelona: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitari (SEMFYC); 2014. Disponible en: https://www.semfyc.es/wpcontent/uploads/2016/05/Doc33RecomendacionesNoHacer.pdf